Hiermit widerrufe(n) ich/wir*) den von mir/uns*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren:

…...................................................................................................................…................

bestellt am ….............................. erhalten am............................

Name des / der Verbraucher(s) .................… .................….... .................….... .................…......

Anschrift des / der Verbraucher(s) .................….... .................….... .................….... .................…....

Datum:

Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen